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问题1：什么是淋巴水肿？淋巴水肿是临床上常见的肿胀之一，当淋巴液回流不通畅，聚积在皮下组织就会产生淋巴水肿。淋巴液是由水、蛋白质以及代谢废物构成。正常情况下，你的组织器官产生的淋巴液会通过淋巴管进行循环。当淋巴液无法自由流动的时候，就有可能产生淋巴水肿。淋巴水肿可能发生在乳腺癌淋巴清扫术后，也可能发生在乳腺癌患者接受放疗之后。问题2：什么情况需要警惕淋巴水肿？在刚进行乳腺术手术后，发生一定程度的肿胀时很正常的，通常情况下肿胀随着进的恢复逐渐消除。当水肿持续时间持续很长时间，达术后3个月以上，就需要警惕是否发生了淋巴水肿。或者当您在手术之后或者放疗之后没有立刻发生水肿，而当治疗完成数周、数月、甚至数年之后突然出现手术侧的肿胀，您就要考虑是否是淋巴水肿。问题3：我如何知晓自己是否患有淋巴水肿？淋巴水肿可以发生在您手术侧的任何地方。例如，您的右侧乳房接受了手术，那么从您胸壁中线一直到您的整个右侧肢体、从您的肚脐到右侧的髋关节都有可能发生淋巴水肿。淋巴水肿最常见于患侧上肢。淋巴液的积聚可以局限在您的手部或者肘部，也可以遍布整个上肢。如果您发现任何的虚胖或者肿胀，都有可能发生了淋巴水肿。问题4：淋巴水肿一些常见的症状1.手臂感到沉重或者无力；2.项链、乳罩或者戒指穿戴起来感觉比往常紧；3.手术侧皮肤的任何地方出现了发红或者发热；4.任何肉眼可见的虚胖或者肿胀。问题5：如何有效预防和治疗淋巴水肿：请关注后续系列指导本文系贾杰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

原因1：淋巴水肿是呈不断进展性的恶性循环的过程淋巴水肿一旦发生，其发展是一个恶性循环过程。开始时，淋巴水肿可以让组织液中的蛋白质升高，增加的组织液的浓度，于是组织液就要从血液再次吸收水分，水肿不断加重。与此同时，组织间的纤维母细胞因受到淋巴液的刺激，发生增殖并释放出胶原蛋白，但是清除胶原蛋白的巨噬细胞功能因为受到抑制无法降解胶原蛋白，于是这些胶原蛋白就会形成胶原纤维，导致皮下组织纤维化，皮肤变硬。随着皮下组织纤维化不断增加，淋巴管的损伤也不断加重，进一步抑制淋巴引流。严重的淋巴水肿使淋巴回流受阻，调解免疫的巨噬细胞功能受抑制，细胞免疫功能下降。此时水肿的皮肤一旦出现破损，极易发生感染。而反复感染再度刺激间质增生，进一步加重淋巴管硬化梗阻。综上所述，乳腺癌术后上肢淋巴水肿是一个由淋巴液积聚、组织增生继而发生纤维化的慢性过程。最后会导致血管神经受损，上肢运动障碍。原因2：淋巴水肿时间越长，越难以治疗早期的淋巴水肿，皮下组织聚积的大部分为淋巴液体，可以通过淋巴引流手法、压力衣、弹力绷带促进淋巴循环，消除肿胀。随着水肿的进展，蛋白质的聚积，纤维化的形成，此时变会逐渐变成不可逆的水肿，治疗难度会加大。甚至发展到后期，出现反复感染、肢体功能受限等，将会成会不可逆性损伤。原因3：肉眼看不到肿胀，不代表水肿不存在淋巴水肿的形成，是淋巴液在皮下不断聚积的一个过程。当淋巴液聚积到一定的量时，才会出现肿胀、沉重、手臂增粗的感觉。但是当淋巴液聚积还没有达到一定量时，可能并不会出现相关症状，也不会出现手臂增粗。但此时已经发生了水肿，如果在这个时候开始给予消肿治疗，便会阻止水肿的进一步发展。BIS设备可以通过监测体液成分来判断是否发生水肿，在还没有出现临床症状的时候，只要体液成分增加，便可以用BIS设备监测出来。因此，在术前开始对患者进行水肿监测，术后定期跟踪，监测到水肿后及时给予干预，可以阻住进水肿的进一步恶化，预防皮肤硬化、感染等并发症的发生。本文系贾杰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

目前没有确切的证据可以证明哪些途径可以有效的预防淋巴水肿。但是为了减少患淋巴水肿的风险，应该避免做某些活动。尤其是当您已经存在淋巴水肿就应该更加谨慎注意以下建议。1.当您提比较重的物体时应该注意：每个患者所能提起物体的安全总量范围不一样。在日常生活中，最好先从比较轻的物体开始，例如从1~2kg开始。然后开始逐天慢慢增加重量，注意观察您的手臂反应，如果有任何无力感或其他不适感就立刻停止增加重量。2.不要把您的袋子或者行李举起超过您的肩膀3.当您需要用患侧上肢重复做比较费力的动作时，应格外小心。有些患者自述患侧上肢在重复做比较费力的动作后诱发了淋巴水肿，例如用抹布擦东西、画画、提很重的物体、使用健身馆的训练设备等；如果您一定要从事以上列举的动作时，您需要密切注意您手臂的症状。如果手臂没有任何不适以及水肿的迹象，您就可以继续这项活动；您也可以咨询您的医生、治疗师或者护士有关您正在进行的活动。4.避免在您的手臂、手腕或手指上佩戴任何勒紧的东西避免佩戴勒紧的珠宝首饰等，例如较小的戒指、手镯或者紧绷的手套；避免在手术侧手臂测量血压、打针或者输液。5.避免让您的手臂割伤或者被蚊虫叮咬。淋巴清扫术后，患侧手臂被蚊虫叮咬或者外伤之后更容易遭受感染。为了避免让您的患侧手臂割伤或者被蚊虫叮咬，您可以采取以下措施：当您在做园艺、洗碗筷或者其他家务活的时候配上合适的手套；不要去除手臂或者手指的角质层（死皮）当您在剔除毛发的时候使用电动剃刀，以防割伤。注意：如果您发现手臂或手部出现发红或者发热的地方，立刻联系您的医生，这可能是感染的迹象。本文系贾杰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

如果您的上肢出现了肿胀，您首先要做的就是家庭自我护理和预防，避免肿胀进一步加重。其次，要及时到康复科就诊，及时进行消肿治疗，并在康复医师和治疗师及护士的治疗下进行家庭自我淋巴手法回流。一. 如何进行家庭自我护理和预防？1. 抬高患侧肢体2. 从患侧肢体末端到心脏方向，进行轻柔的抚摸，促进淋巴回流3. 患侧手部可以进行抓握动作，产生肌肉泵的作用，促进淋巴回流。4. 患侧肢体注意保暖，注意避免可以诱发加重的危险因素。二. 康复科淋巴水肿综合消肿治疗1.徒手淋巴回流2. 压力衣3. 弹力绷带4. 肌内效贴5. 负压抽吸本文系贾杰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，大部分患者需行手术治疗。患侧上肢及手功能障碍为乳腺癌术后常见并发症，严重影响患者的生活质量。 乳腺癌术后患侧上肢功能障碍主要表现为:患侧上肢肩关节僵硬、肌肉黏连、肌肉萎缩、肩关节活动幅度受限、上肢淋巴水肿、部分区域感觉异常或丧失、肌力低下、运动后迅速出现疲劳及手的精细动作功能障碍等。 其影响因素很多，主要有以下几方面: 手术因素: 手术治疗仍为乳腺癌的主要治疗手段之一，手术方式与乳腺癌术后上肢及手功能障碍密切相关。目前临床常用的乳腺癌手术的治疗方式主要有5种，即乳腺癌根治术、扩大根治术、改良根治术、保乳手术和乳腺癌乳房切除后乳房再造，其中运用最多的是改良根治术。 手术对上肢及手功能障碍的影响包括多个方面: 1.若术中胸大肌、胸小肌暴露、被切断或切除，运动肩关节的其他肌肉在短期内无法代偿胸大肌和胸小肌的功能，便会使肩关节活动受限，造成上肢活动障碍，进而出现手的感觉功能及精细运动能力减退。 2.若术中伤及胸内外侧神经、胸背神经以及胸长神经，术后其支配的胸大肌、背阔肌以及前锯肌就会逐渐失用性萎缩，造成上肢活动障碍，进而出现手的感觉功能及精细运动能力减退。 3.若术中伤及肋间壁神经，则将引起其上臂内侧皮肤麻木、疼痛、灼烧感、腋窝无汗，也影响患者进行术后功能锻炼，影响上肢及手功能恢复。 4.乳腺及腋窝部位有丰富的淋巴回流系统，腋窝淋巴结的清扫可导致腋下至上臂内侧淋巴管的损伤，淋巴引流不畅，从而导致上肢的淋巴水肿；而腋窝长期积液、轻度感染，也会使残留淋巴管进一步被破坏。淋巴水肿也会影响上肢的活动，上肢活动受限又可能加重淋巴水肿，两者形成恶性循环，严重影响术后患侧上肢功能，进而出现手的感觉功能及精细运动能力减退。 放疗因素: 术后辅助放疗是治疗进展期乳腺癌的重要手段，乳腺癌辅助放疗可造成放射野内静脉闭塞，淋巴管扩张、水肿、炎性破坏；还会造成局部肌肉纤维化，压迫静脉和淋巴管，进一步影响上肢淋巴回流，造成淋巴水肿，影响上肢功能，进而出现手的感觉及精细运动能力减退。 伤后愈合情况: 乳腺癌术后，若伤口愈合不良，会导致出现、感染、皮瓣坏死等术后并发症，使功能锻炼不能正常进行，影响上肢功能的恢复；愈合过程中肌肉和关节周围的疏松结缔组织变成致密结缔组织易致关节挛缩，加上关节囊、韧带及通过该关节的肌肉失用性萎缩，皮肤愈合后的瘢痕收缩等可造成不同程度上肢及手功能障碍。 不适当的功能锻炼: 术后早期功能锻炼能促进局部血液循环和淋巴回流，并可防止失用性肌肉萎缩、关节强直，避免手术切口瘢痕收缩而致上肢活动受限。然而不适当的功能锻炼适得其反。乳腺癌腋窝淋巴结清扫形成较大的创面，腋窝皮下有一潜在的腔隙，上肢活动开始的时间过早或过度，往往造成皮下积液或血肿，过晚又会导致瘢痕黏连，上肢及手功能受限。 乳腺癌术后上肢及手功能障碍是严重影响患者生活质量的原因之一，早期上肢及手功能评定及合理规范的早期康复锻炼有助于促进血液及淋巴循环，利于瘢痕塑形，改善上肢及手功能障碍，对提高术后生活质量至关重要，应引起患者及医务人员的极大重视，才能促进患者更快更好地康复。

当脑卒中病人进入康复阶段，维持关节活动度是进行康复的基础，为将来进行主动运动做准备。治疗师在努力为患者进行每个关节活动度训练的同时，有没有想“偷懒”一下，让患者自己进行呢？上肢自我关节活动度训练可以帮助患者保持上肢肌力和关节活动度。另外还有助于增加血流、减轻肿胀、整合感觉和运动功能、改善肢体忽略、保持躯体对称性。让患者自我参与更能帮助患侧肢体的康复。Tips：1、缓慢进行每个动作2、不要勉强做某个动作3、锻炼时允许在能忍受范围内出现疼痛。当关节恢复休息位时疼痛消失。肩关节的屈伸步骤：1、交叉手指，将患侧大拇指朝上。2、将双手置于胸前，健侧手带动患侧上肢缓慢向上举起，肘关节尽量伸直。3、缓慢下降上肢至起始位。前臂旋前旋后步骤：1、交叉手指，将患侧大拇指朝上，掌心相对，肘关节伸直。2、缓慢左右旋转腕关节带动上臂旋前旋后。腕关节屈伸步骤：1、交叉手指，将患侧大拇指朝上，掌心相对，肘关节屈曲90°-100°。2、缓慢向前及向后弯曲腕关节。腕关节尺偏及桡偏步骤：1、交叉手指，将患侧大拇指朝上，掌心相对，肘关节屈曲90°-100°。2、缓慢向自己和背向自己的方向弯曲腕关节。上肢屈肌痉挛的自我牵伸步骤：1、将前臂放置于桌上，尽量使前臂与上臂在同一矢状面上。2、前臂旋前，健侧手抓住患侧食指至小指，同时肘关节尽量伸直，将腕关节背屈，来回缓慢活动腕关节。3、前臂中立位，健侧手抓住患侧拇指，向自身方向伸展。让患者学会上肢自我关节活动度训练后不仅能减少治疗师工作量，在患者可以熟练掌握训练情况下还可让其回家进行，从小剂量、分数次开始，随后逐渐加大计量。坚持每天一点点，相信你有不一样的收获哦！

一、Bobath疗法概述Bobath疗法是由英国物理治疗师BertaBobath和她的丈夫KarelBobath根据英国神经学家JacRson的“运动发育控制理论”，经过多年的康复治疗实践提出来的评定和治疗小儿脑瘫以及成人偏瘫的方法，也是众所周知的Bobath技术和神经发育疗法（NDT）。这一技术被认为是20世纪治疗神经系统疾患，特别是中枢神经系统损伤引起的运动障碍最有效的方法之一。Bobath夫妇最早提出这种治疗方法是在19世纪40年代。B.Bobath早年在德国学习体操和运动疗法，后来为了免受迫害来到英国并开始对神经科病人进行治疗。当这种技术逐渐发展起来后，神经学家K.Bobath回顾了神经生理学研究的相关文献，对B.Bobath的治疗方法进行了科学的解释。虽然临床技术首先提出，但bobath夫妇以19世纪40年代相当流行的这种理论为基础，给这种技术提出了一种科学的基本原理。关于这种技术的第一篇文章于1948年发表。在随后的42年里，他们又发表了至少70篇补充的文章。1990年，第三版B.Bobath的书出版后几个月，她就去世了。但Bobath疗法被其学生继承并发扬光大，由此可见随着Bobath疗法不断地实践与深入研究，Bobath理论也在不断地变革与发展（见图1和表1）。二、 Bobath技术的创始期1940年代，B.Bobath从德国流亡至英国。在伦敦开始物理治疗师的工作。她遵从英国前辈的指导，对所有患者都实施理疗、关节活动度、肌力和基本动作的训练。但是她逐渐对于传统康复疗法千篇一律的治疗产生了质疑。原本想成为体操教师的她，曾在德国师从ElsaGindler博士（研究人类身体与运动关系的德国工学博士，其著作在战争中遗失）并获益颇丰，她对包括Bernstein系统理论在内的人体运动与姿势控制展开了自己的研究。1943年的一天，B.Bobath在治疗脑卒中后遗症患者西蒙·埃尔比斯（英国王室御用肖像画家）重度屈曲痉挛的上肢时，患者对伸展运动产生抵抗。B.Bobath停止了肘关节的伸展运动，转为向屈曲方向进行运动诱导、屈曲运动练习后，患者肘关节的自主伸展活动范围增加，取得了一定的疗效。随后B.Bobath把这种治疗方法也应用在改善伸肌群痉挛模式支配的下肢症状上，提出了阶段性诱导下肢伸展的练习（GradedControl）方法。之后又将谢林顿（Sherington）与马格那斯（Magnus）根据动物实验而得出的有关紧张性姿势反射活动的见解，用于解释人体（患者）现象，通过大量的临床试验与研究，1960年Karel Bobath又提出了反射抑制姿势（RIP）及其理论，并与神经发育理论相融合，使痉挛模式按照发育顺序进行逆转抑制训练。1970年时，B.Bobath对过去10年间参加过学习班的治疗师们多使用被动性治疗的问题非常不满，亲自大幅度修改讲课内容。她大力提倡在不束缚整体姿势、治疗局部异常的同时，进行关键点控制（keypoint of control），以促进患者的自发性（主动）运动，相关的评定方法与治疗计划方案也有很大的发展。1985年，B.Bobath从重视患者个人能力的观点出发，提出治疗师应先从观察患者的能力开始，边治疗边找出患者的各种障碍（disabilities）及诱因。通过观察患者的姿势模式与运动模式，来确认其躯干控制能力、头部控制能力、四肢的支持性、动态平衡能力等；在考虑到将来关节挛缩与变形风险的同时，向患者及家属提供居家及外出等生活方法的建议。作为临床工作者，B.Bobath的治疗思路与着眼点随着时代的前进而不断发展，使Bobath疗法具有强大的生命力。图2图3三、1990年以后Bobath理论变革1991年，Bobath夫妇逝世，第2代继承人珍妮弗·布莱斯（Jennifer Bryce）、玛格丽特·梅斯通（Margret Mayston）、玛丽·琳奇（MaryLinch．Ellerington）等对统一的NDT模式提出质疑，并根据新的研究成果对Bobath理论进行修正。K.Bobath曾把中枢神经系统功能称为正常姿势反射系统并进行了说明，但在1990年之后它被更改为中枢性姿势控制系统（CPCM），取消了“反射”这一用语。在1990年后的10年，随着CT和MRI等影像诊断技术的发展，Bobath理论也引入了现代神经科学理论。1998年，对近代Bobath理论的发展做出重大贡献的珍妮弗·布莱斯因癌症年仅58岁逝世。接掌第3代所长职位的玛格丽特·梅斯通出生于澳大利亚，年轻时曾在伦敦Bobath中心研修并接受了Bobath夫妇的教导。她科学地分析了珍妮弗·布莱斯、玛丽·琳奇等人在临床治疗上的成就，将其与B. Bobath时代新旧异同之处以论文形式归纳总结。在文中她将以往的“RIP”、“RIPs”替换为“肌张力调整模式（TIPs）”，并强调指出不能单单只重视患者神经学方面的改善，非神经学方面的症状改善也很重要（图4）。图4四、Bobath理论的现在与将来改进后的Bobath理论，作为中枢神经系统疾病的有效治疗与康复手段，现已成为世界的主流。但是，目前在势力强大的美国，出现了大量与IBITA（1984年成立的国际Bobath治疗指导者协会）原则毫无关系的，只经ANDT认定的成人Bobath培训班指导者，Bobath理论被外界批判为过时的理论，取而代之的则是大批量NDT／Bobath培训班培养的“Bobath体操”的实践者与大肆流行的美国机器人工程学式的康复模式。在IBITA多国集会上，Bobath理论也因各国的医疗经济状况不同而多次发生见解分歧。真正的Bobath（理论）在哪里，正确的Bobath实践者又是谁，这些问题的结论目前不得而知。2008年为纪念伦敦Bobath中心开创50周年，举行了几场专题讲演。玛格丽特·梅斯通使用图例演示了Bobath的过去、现在和未来（图5），并将Bobath理论的核心总结为以下5点：①Bobath疗法主要作为中枢神经系统功能障碍所导致的脑瘫与脑卒中患者的治疗方法发展至今；②虽然应修正异常且不规则的协调运动模式，控制不必要的动作与运动，但是决不能因此而牺牲患者参与个人日常生活的权利；③通过促进技术来获得日常活动中所需的正常且最适宜的肌肉活动，只有正常的选择性运动，才能减少因异常的不规律状态所导致的影响；为了控制痉挛产生的过度肌紧张状态，患者应配合治疗师积极地参与治疗；④治疗不仅需要考虑运动方面的问题，也要考虑到患者的感觉、知觉，以及适应环境的动作；治疗涉及多个知识领域，需要多角度、多方位的治疗手段；⑤治疗也是一种管理，所有的治疗都应向有助于日常生活活动的方向而努力（24小时管理的概念）。以上5项原则作为整体性治疗方针（holisticapproach），一直密不可分地被应用于实践当中。即便是在将来也依然不会改变。图5五、不同时期Bobath疗法对上肢手的康复治疗随着Bobath疗法理论与历史的变迁，对小儿脑瘫以及成人偏瘫的上肢手的康复治疗也各不相同，在上个世纪40年代，主要模仿正常上肢和手的日常生活活动进行康复治疗；到了60年代，主要运用反抑制模式（RIP）被动训练缓解痉挛打破异常模式，并按照神经发育顺序自上而下、由近及远的顺序进行训练；70年代除了运用反抑制模式，还运用关键点抑制异常的姿势，同时通过促通技术促进正常的反应（平衡反应、翻正反应、上肢伸展防护性反应（图6、7、8））以及触觉和本体感觉的输入（轻拍、挺住、负重）。90年代以后治疗更加丰富，如肌张力调整模式、关键点、促通技术、各种感觉刺激、姿势控制与运动控制理论、强制性理论、镜像理论、人与环境、ADL、步态分析、辅助具、心理学、运动学、动力学、生物力学、机器人等等，只要有利于提高上肢手功能及任务导向，可以与任何理论体系建立联系，所以以后的治疗技术逐渐相互渗透交融，最终形成一套相对统一强大的理论体系，从而更好地服务于患者，使其尽早回归家庭回归社会。图6 前方防护反应图7 侧方上肢防护反应图8 后方防护反应

通过各种呼吸运动和治疗技术来重建正常的呼吸模式，增强呼吸肌功能，改善肺通气，减轻呼吸困难，提高肺功能的训练方式。一、腹式呼吸训练1、定义以训练腹式呼吸、强调膈肌运动为主的训练方法。以改善异常呼吸模式，有效减少辅助呼吸肌的使用，达到改善呼吸效率，降低呼吸能耗的目的。2、适应证与禁忌证（1）适应证：脊髓损伤，慢支肺气肿或阻塞性肺疾病，严重的脊柱侧凸或后凸导致的呼吸功能障碍等。（2）禁忌证：临床病情不稳定，感染未控制，呼吸衰竭，训练时可导致病情恶化的其它临床情况，严重的认知缺陷及影响记忆和依从性的精神疾病。3、设备与用具 不需要设备。4、操作方法与步骤（1）一般方法：患者仰卧位或坐位（前倾倚靠位）。腹部放松，经鼻缓慢深吸气，隆起腹部；呼气时缩唇将气缓慢吹出，同时收缩腹肌，促进横膈上抬。吸气与呼气的时间比约为1：2，刚开始练习时，一次练习1～2 分钟，逐渐增加至每次10～15 分钟，每日锻炼两次。（2）抬臀呼气法：仰卧位，两足置于床架上，呼气时抬高臀部，利用腹内脏器的重量将膈肌向胸腔推压，迫使横膈上抬；吸气时还原，以增加潮气量。（3）吹蜡烛法：坐位，蜡烛的火苗与口同高，然后缩嘴用腹式呼吸的方法吹火苗，以火焰倾斜而不熄灭为宜。5、注意事项（1）训练环境安静，避免患者受到过多干扰。（2）教会患者放松的技巧，特别是吸气辅助肌的放松。（3）避免憋气和过分减慢呼吸频率，以免诱发呼吸性酸中毒。（4）肺部疾病的康复治疗原则是持之以恒、循序渐进、因人而异。（5）逐步增加运动量，量力而行，以不引起明显疲劳感为度，否则可能诱发或加重肺部疾病的发作。二、抗阻呼气训练1、定义在呼气时施加阻力的呼吸训练方法。以适当增加气道阻力，减轻或防止病变部位小气道在呼气时过早闭合，从而达到改善通气和换气，减少肺内残气量的目的。2、适应证与禁忌证（1）适应证：慢性阻塞性肺疾病（慢性支气管炎、肺气肿、哮喘和囊性纤维症）、脊髓损伤等。（2）禁忌证：临床病情不稳定，感染未控制，呼吸衰竭，训练时可导致病情恶化的其它临床情况，严重的认知缺陷及影响记忆和依从性的精神疾病。3、设备与用具 不需要设备。4、操作方法与步骤可以采用缩唇呼气、吹瓶呼吸和发音呼吸等。这里以缩唇呼气为例，介绍操作方法与步骤：训练时，让患者处于舒适放松体位，闭嘴经鼻深吸气，呼气时将口收拢为吹口哨状，使气体缓慢地通过缩窄的口形，吸气与呼气的比为1：2；呼气时缩唇大小由患者自行选择调整，不要过大或过小；通常有很多呼吸困难的患者用此方法可改善气促，在大多数情况下，患者掌握腹式呼吸后，可不再使用缩唇呼气方式。5、注意事项（1）训练环境安静，避免患者受到过多的干扰。（2）让患者穿宽松的衣物，采取舒适放松的体位。（3）避免憋气和过分减慢呼吸频率，以免诱发呼吸性酸中毒。（4）肺部疾病的康复治疗原则是持之以恒、循序渐进、因人而异。（5）逐步增加运动量，量力而行，以不引起明显疲劳感为度，否则可能诱发或加重肺部疾病的发作。（6）除呼吸运动外，患者还可以进行适量的体力训练，如散步、登阶、太极拳等，以增强体质，减少疾病发作次数及减轻发作程度。另外，患者还要注意在营养、心理状态和生活习惯（如戒烟）等方面做出相应的调整。三、深呼吸训练1、定义 胸式深呼吸训练，目的是增加肺容量，使胸腔充分扩张。2、适应证与禁忌证（1）适应证：脊髓损伤，慢支肺气肿或阻塞性肺疾病，严重的脊柱侧凸或后凸导致的呼吸功能障碍等。（2）禁忌证：临床病情不稳定，感染未控制，呼吸衰竭，训练时可导致病情恶化的其它临床情况，严重的认知缺陷及影响记忆和依从性的精神疾病。3、设备与用具 不需要设备。4、操作方法与步骤训练时，患者处于放松体位，然后经鼻深吸一口气，在吸气末，憋住气保持几秒钟，以便有足够的时间进行气体交换，并使部分塌陷的肺泡有机会重新扩张；然后经口腔将气体缓慢呼出，可以配合缩唇呼吸技术，使气体充分排出。5、注意事项 训练时要注意避免过度耸肩，余参考抗阻呼气训练。四、局部呼吸训练1、定义 针对肺的某些区域可能出现的换气不足，对肺部特定区域进行的扩张训练。2、适应证与禁忌证（1）适应证：手术后及其他原因引起的肺不张或胸壁纤维化。（2）禁忌证：参考腹式呼吸训练。3、设备与用具 不需要设备。4、操作方法与步骤 治疗师或患者把手放于需加强呼吸训练的部位，嘱患者深呼吸，吸气时治疗师在胸部局部施加压力。5、注意事项（1）训练环境安静，避免患者受到过多的干扰。（2）患者穿宽松的衣物，采取舒适放松的体位。（3）除呼吸运动外，患者还可以进行适量的有氧训练，如散步、登阶、太极拳等，还要注意改善营养和改变生活习惯（如戒烟）等。五、排痰训练1、定义 通过体位引流，胸部叩击、震颤及咳嗽训练促进患者肺部痰液排出的方法。2、适应证与禁忌证（1）适应证：肺部痰液排出不畅者。（2）禁忌证：临床病情不稳定，呼吸衰竭，训练时可导致病情恶化的其它临床情况，严重的认知缺陷等。3、设备与用具 不需要设备。4、操作方法与步骤（1）体位引流：利用重力促进各个肺段内积聚的分泌物排出。根据病变部位采用不同的引流体位（病变部位尽量在高处），使病变部位痰液向主支气管引流。引流频率视分泌物多少而定，痰量少者，每天上、下午各引流一次；痰量多者宜每天引流3～4 次，餐前进行为宜，每次引流一个部位，时间5～10 分钟，如有数个部位，则总时间不超过30～45 分钟，以免疲劳。（2）胸部叩击与震颤：有助于粘稠、浓痰脱离支气管壁。其方法为治疗者手指并拢，掌心成杯状，运用腕关节摆动在引流部位胸壁上轮流轻叩30～45 秒，患者可自由呼吸。叩击拍打后治疗者用手按在病变部位，嘱患者做深呼吸，在深呼气时作胸壁颤摩振动，连续3～5 次，再作叩击，如此重复2～3 次，再嘱患者咳嗽以排痰。（3）咳嗽训练：正确步骤为：深吸气以达到必要的吸气容量，短暂屏住呼吸以使气体在肺内得到最大分布，关闭声门以进一步增强气道中的压力，增加腹内压来进一步增加胸内压，声门突然打开，形成由肺内冲出的高速气流，促使分泌物移动，随咳嗽排出体外。5、注意事项胸部扣击和震颤治疗前必须保证患者有良好的咳嗽能力，或者在叩击后进行体位引流，以免痰液进入更深的部位而难以排出。六、呼吸肌训练1、定义 为改善呼吸肌力量和耐力，缓解呼吸困难而进行的呼吸训练方法。2、适应证与禁忌证（1）适应证：呼吸肌力量及耐力弱者。（2）禁忌证：临床病情不稳定，呼吸衰竭，训练时可导致病情恶化的其它临床情况，严重的认知缺陷等。3、设备与用具 抗阻呼吸器，沙袋。4、操作方法与步骤（1）增强吸气肌：用抗阻呼吸器（具有不同直径的内管来调节阻力）使在吸气时产生阻力，呼气时没有阻力。开始练习3～5 分钟，一天3～5 次，以后增加至20～30 分钟。（2）增强腹肌：患者取仰卧位，腹部放置沙袋作挺腹练习，开始时1.5～2.5kg，以后可逐步增至5～10kg，每次练习5 分钟；也可仰卧位反复进行两下肢向胸部的屈髋屈膝动作，以增强腹肌。5、注意事项（1）训练环境安静，避免患者受到过多的干扰。（2）患者穿宽松的衣物，采取舒适放松的体位。（3）避免憋气和过分减慢呼吸频率，以免诱发呼吸性酸中毒。（4）持之以恒、循序渐进。运动量要因人而异、逐步增加，以不引起明显疲劳感为度。（5）除呼吸运动外，患者还可以进行适量的体力训练，如散步、登阶、太极拳等，注意营养，戒烟。

正常情况下，膝关节的稳定性是由其周围的骨性结构、韧带、关节囊和肌组织等来维持。膝过伸现象存在于脑卒中后的偏瘫患者，多因患侧下肢肌力不足、平衡协调能力下降、原始运动模式出现以及不正确的锻炼方式等造成，且一旦出现将很难纠正。据统计，约75%的脑卒中患者会出现下肢的功能障碍，而膝过伸又是康复训练中出现的一种常见现象，尤以在社区中进行康复的后遗症期患者发生率较高。由于此不良步态影响到患者的步行能力，要提高脑卒中患者的生活质量，膝过伸将必须得到重视。膝过伸也被称为膝反张或膝反屈畸形，又称“琐膝”现象，即在行走或站立过程中，患侧下肢在支撑期出现膝关节过度伸展（膝伸展角度大于5°），身体重心后移，患侧髋关节过度屈曲，身体出现后倾趋势的现象。 1脑卒中后膝过伸的原因 普遍认为，脑卒中后膝伸是股四头肌肌力弱，无法完全支撑体重；屈膝肌肌力弱，支撑期时不能保持膝关节的正常屈曲角度；股四头肌痉挛，膝关节不能轻度屈曲等。方法： 1.1股四头肌肌力弱，不足以支持体重当站立或行走时因患腿在支撑期伸膝不稳，患者常用前倾上身的代偿方法，使身体重心达膝关节的前方，被动伸直膝关节以增加其稳定性，便导致膝过伸的发生。 1.2屈膝肌（腘绳肌）肌力弱支撑期时不能保持膝关节的轻度屈曲0°～15°。 1.3原始运动模式出现股四头肌高度痉挛，使膝关节出现过伸展，且不能主动屈曲，合并踝关节背伸无力或腓肠肌痉挛导致的足下垂，迫使患肢出现偏瘫步态。 1.4踝关节以上本体感觉减退或丧失，前后肌群收缩不协调导致膝过伸膝关节周围肌梭和腱器官发出的本体感觉神经冲动由Ⅰa 纤维传入脊髓，一是直接兴奋该肌的运动神经元，同时通过抑制性中间神经元的活动，抑制拮抗肌的活动，使主动肌和拮抗肌相互配合、制约，完成协调动作。当患侧肢体因本体感觉障碍而出现交互抑制障碍时，患者则不易准确获得患膝位置觉和不能抑制过高的股四头肌肌张力，导致患膝屈伸协调功能障碍，出现膝过伸。 至于膝过伸的本质性原因，现有文献仍无明确报道。 2脑卒中后膝过伸的训练方案 2.1抗阻肌力训练 2.1.1早期分离与抗阻运动训练由于膝过伸一旦出现将很难纠正，所以，预防就显得尤为重要。针对脑卒中3周内的患者，下肢康复治疗循序渐进且及早进行分离抗阻训练，包括正常体位摆放、伸髋、屈膝、患肢负重及膝关节屈曲0°～15°控制等，训练强度为1次/d，40～60min/次，5次/周，总疗程6个月。结果显示，康复组患者的膝过伸发生率显著低于不进行康复训练的对照组（P<0.01），治疗显效率显著高于对照组（p<0.05）。< span=""> 病程不超过2周、下肢各肌群肌力<2级、不能站立的脑卒中患者，康复组经早期膝关节稳定性训练（包括患侧下肢的牵张、关节压缩等促进膝关节深感觉恢复的训练以及加强股四头肌、腘绳肌、胫前肌等肌力的训练，并配合中频电治疗），待患侧下肢肌力达3级后再进行站立训练，经3个月治疗后，康复组膝过伸发生率显著低于只进行常规训练的对照组。< span=""> 2.1.2腘绳肌抗阻训练针对脑卒中后可独立行走且膝关节不稳、不伴有感觉认知障碍的患者，在抑制上肢和躯干肌痉挛的情况下，进行腘绳肌最大向心性等张屈膝、末端等长抗阻训练，每次抗阻持续10s，每2次练习间隔30s，重复练习20min，每日1次，配合肌电生物反馈治疗，疗程60天。经等速肌力测试显示，患侧屈/伸膝肌力比值在各种角速度下均显著高于治疗前，即腘绳肌肌力增强，膝关节稳定性改善。 2.1.3强化胫前肌采用生物反馈，让患者主动做踝背屈训练，通过视觉反馈，使患者不断往高的阈值努力，达到主动锻炼的效果。如果没有生物反馈，可用中频电刺激，刺激胫前肌，并增加负重训练。 2.2针刺法 2.2.1毫针飞法取50mm毫针，将毫针斜刺入阳陵泉、伏兔、委中、承山，每穴行针两分钟，每日1次，15天为1疗程，休息3天，共治疗2个疗程。由肌电图H反射中表明，利用毫针飞法治疗后，膝过伸痉挛爆发的波幅减低、时程缩短、爆发频率明显减少，潜速率减低，与治疗前比较差异有非常显著性意义。 2.2.2针刺配合康复技术治疗取30号1. 5寸不锈钢针，选梁丘、血海、足三里、阳陵泉，均直刺；中犊鼻向上斜刺，平补平泻手法。得气后接G6805电针仪，选疏密波，电量以患者能耐受为度，留针1 h，1次/天，10次1个疗程，配合以膝关节屈曲0°～15°范围内控制为主的康复训练。结果显示，52例中风患者膝过伸治疗总有效率为98%。 2.3下肢矫形器脑卒中后如不存在严重的膝关节深感觉障碍，经过早期正规的康复训练，多可预防膝过伸的形成。一旦形成且经过康复治疗效果不理想者，最后则不得不使用矫形器的病例也有报道。 有人提出，用长下肢矫形器控制膝关节和踝关节的角度，膝铰链使膝关节角度保持轻度屈曲位 10°～20°，抑制膝过伸；也有人提出偏瘫早期使用长下肢矫形器，使患者从发病就开始进行姿势反应的促通，预防肌肉萎缩，强化健侧下肢肌力。普遍认为，使用阻止踝关节跖屈的AFO，脑卒中患者站立时可有效防止膝过伸。 2.4对于脑卒中患者本体感觉的缺陷，首选早期进行关节牵拉、挤压等方法促进其恢复；如果本体感觉丧失，治疗师可加强其功能性步态训练，或利用视觉、听觉等补偿，例如一种肢体载荷指示器的生物反馈装置，当脚接触地面时提示患者，提供强化训练时肌收缩力量的信息。 膝过伸严重影响脑卒中患者的步行能力，为提高其生活质量，膝过伸是亟待解决的一个问题。目前，针对脑卒中后膝过伸的研究，尚未明确报道其本质的原因，就现有的总结看，脑卒中后膝过伸的原因可分为下肢肌力弱、原始运动模式、下肢本体感觉缺陷等，且踝关节以上本体感觉缺陷与股四头肌力弱的原因尤为突出。针对性的康复治疗方法也大都提倡循序渐进，早期促进分离运动，恢复本体感觉，待下肢肌力足以支撑体重且出现下肢分离运动时，继而进行站立及行走等训练，切忌下肢肌力在达到3级(Lovett肌力6级分法）以前过早站立行走；如果患者已经出现膝过伸现象且经康复训练无改善，则可选择适当的下肢矫形器矫正步态。

一、小儿脑瘫概述小儿脑性瘫痪（小儿脑瘫）是指围产期各种原因所致的非进行性脑损伤。脑瘫主要表现为中枢性运动障碍及姿势异常，可伴有智力发育障碍、癫痫、行为异常或感知觉障碍、语言障碍等，症状多在1岁内出现，是小儿时期较常见的一种严重致残性疾病，其发病率大约为1.5‰~5‰，占小儿神经与遗传咨询门诊人数的首位。河南中医学院第一附属医院康复中心华东脑瘫的特点：发育性：是指在脑组织生长发育过程中受到的损伤。非进行性：脑瘫的病变是非进行性的，病情以不再向前发展为特点。永久性：脑瘫不是一过性疾病，而是永久存在的中枢性运动功能障碍性疾病。脑性瘫痪（脑瘫）的具体表现：脑性瘫痪（脑瘫）为某种病因损害了脑部，病变虽不再进行，而造成运动、姿势发育向异常方面进展，甚至出现损害智力、语言等并发症，主要表现为运动功能发育迟缓、自我调控肢体运动能力差、平衡能力差、语言发育落后、智力发育落后、对外界反应能力下降、不能与人正常交流。个别伴有癫痫、听力减退、视力异常（斜视、弱视、视野缺失）等。脑性瘫痪主要靠临床诊断，缺乏特异性诊断指标。我国1988年小儿脑性瘫痪会议拟订了三条诊断标准：① 婴儿期内出现的中枢性瘫痪；② 可伴有智力低下、惊厥、行为异常、感知障碍及其他异常；③ 需除外进行性疾病所致的中枢性瘫痪及正常小儿一过性运动发育落后。高度提示脑性瘫痪的临床表现：① 早产儿、低体重儿、出生时及新生儿期有严重缺氧、惊厥、颅内出血和核黄疸等；② 有智力发育迟滞、情绪不稳定和易惊恐。运动发育迟缓，肌张力增高及痉挛的典型表现；③ 锥体外系统症状伴双侧耳聋和上视麻痹。应注意与以下疾病鉴别：① 遗传性痉挛性截瘫；② 共济失调毛细血管扩张症；③ 脑炎后遗症。诊断要点1、出生后数月至一年内出现的双侧中枢性运动障碍和姿势异常；2、病情平稳，非进行性发展；3、具有不同的临床表现，是一组综合症，但具有一些共同的特点如肌张力异常、动作及姿势异常、反射异常、运动发育迟缓；可为双瘫、四肢瘫、三瘫和偏瘫；还可伴有其他障碍如癫痫、视力障碍、听力障碍、言语障碍、智力低下、知觉异常、情绪异常、行为异常和生长发育迟缓。检查：1、CT或MRI可发现脑组织病变；2、IQ检测。二、上肢的训练方法上肢的训练主要涉及到肩、肘、腕、指四类关节。在本章节中，我们把上肢各关节的运动分为：大关节运动（如肩关节的内收、外展，肘关节的屈曲、伸展以及腕关节的屈、伸、旋转）和精细运动（手指各关节的活动）两部分。并以康复操的形式把各关节的基本运动融入其中，既增加了训练的趣味性，又达到了康复的目的。（一）、上肢大关节运动1、旋转肩关节（1）动作过程：A、一臂平举，手指并拢，顺时针方向旋转八拍，逆时针方向再旋转八拍。B、换臂，动作同上。C、双臂平举、手掌并拢，顺时针方向旋转八拍，逆时针方向再旋转八拍。D、双臂平举、手掌并拢，上下交叉各旋转八拍。（2）动作要求：A、双臂要伸直、肘关节不能屈。B、手掌并拢伸直。C、最大限度旋转肩关节。2、旋转前臂（1）、动作过程：A、双臂向前平举伸直，紧握拳，作前臂旋前、旋后运动两个八拍 。B、双臂向两侧平举伸直，紧握拳，作前臂旋前、旋后运动两个八拍。（2）、动作要求：A、双臂要伸直、肘关节不能屈。B、两拍一个动作，当关节旋到尽头时应稍作停顿。3、旋转腕关节（1）、动作过程：双手平举，肘微曲，两手握空拳，作拧毛巾状，顺、逆时针交替各两个八拍。（2）、动作要求：A、双肘要微曲、双手置于胸前。B、动作时要最大限度的屈伸腕关节。4、后压肩（1）、动作过程：A、双臂后伸，前挺腰，抬头，有节奏的前后摆动两臂八拍。B、双臂后伸，前挺腰，抬头，将两臂后伸至极限停顿八拍。C、双臂后伸，双手相握，前挺腰，抬起头，有节奏的向后抬伸两臂八拍。D、双臂后伸，双手相握，前挺腰，抬起头，将两臂后伸至极限停顿八拍。（2）、动作要求：尽量后伸双臂、腰挺直、抬起头。5、上肢综合练习（1）、动作过程：A、左臂前平举→左臂侧平举→右臂肘曲平放于胸前，掌心向内，指向左侧→ 还原至立正姿势（八拍）。B、换臂重复以上动作 （八拍）。C、左臂前平举→左臂伸直上举，掌心向外→右臂肘曲平放于胸前，掌心向内，指向左侧→还原至立正姿势（八拍）。D、换臂重复以上动作 （八拍）。（2）、动作要求：手臂要求尽量伸直，动作有力、到位。6、拍手操（1）、动作过程：A、两臂伸直，有节奏的前后摆动四拍，两臂前平举，在胸前拍手四拍。B、两臂伸直，有节奏的前后摆动四拍，两臂尽量后伸，在身后拍手四拍。C、两臂前平举，在胸前交叉摆动四拍，两臂前平举，在胸前拍手四拍。D、两臂侧平举，掌心向上，上下扇动两臂四拍，两臂伸直举过头顶，在头顶上方拍手四拍。E、上、下、左、右、前、后拍手各四拍。F、用最快的速度拍手，看谁拍得最快，八拍。（2）、动作要求：动作时节奏感要强。7、屈伸肘关节（1）、动作过程：A、双臂侧平举，两手握拳，肘曲肘伸交替两个八拍。B、双臂前平举，两手握拳，肘曲肘伸交替两个八拍。（2）、动作要求：A、两臂要伸直，不能晃动，动作有力。B、每个动作完成时要稍作停顿。（二）、手指精细运动1、握 拳（1）、动作过程：A、两手置于胸前，掌心向外，握拳。B、五指伸展，掌心向外。C、手心向内，握拳。D、五指伸展，掌心向内。（2）、动作要求：A、每个动作两拍，共四个八拍。B、动作时手指要尽量屈曲或伸展。2 、分 指（1）、动作过程：A、两手置于胸前，立掌，手指并拢，掌心向外。B、姿势同上，手指尽量分开。C、两手置于胸前，立掌，手指并拢，掌心向内。D、姿势同上，手指尽量分开。（2）、动作要求：A、每个动作两拍，共四个八拍。B、动作时手指要尽量打开伸直。3 、碰 指（1）、动作过程：两手置于胸前，掌心向外，拇指依次与其它四指相碰 。（2）、动作要求：A、每个动作两拍，共四个八拍。B、两指相碰时，其它手指尽量伸直。4 、弹 指（1）、动作过程：两手置于胸前，掌心向外，拇指依次与其它四指相触，并将其弹开。（2）、动作要求：A、每个动作两拍，共四个八拍。B、动作时手指要尽量打开伸直。C、弹指时要用力弹开。5 、碰 掌（1）、动作过程：A、两手置于胸前放松，掌心向上，两手掌边缘相碰。B、掌心向下，两手掌边缘相碰。C、手心相对，掌根相碰。D、手背相对，手腕相碰。（2）、动作要求：A、每个动作两拍，共四个八拍。B、每个动作完成时要稍作停顿。三、下肢的训练方法下肢的训练包括：髋关节的训练、膝关节的训练、踝关节的训练以及肌肉的训练和步行的训练等。训练的目的主要是抑制下肢关节的挛缩、腿部肌肉的痉挛，促进关节的选择性伸展运动，促进足及足趾的主动背屈并防止下垂，增加下肢的运动控制能力。髋关节的训练就是牵拉髋关节韧带及松解肌肉痉挛，增加髋关节的活动范围，防止髋关节的内收、内旋（剪刀步状），防止髋关节挛缩。膝关节的训练主要在于牵拉膝关节韧带，增加膝关节的活动范围及控制能力。踝关节的训练主要是增加踝关节背伸及伸趾肌力，维持踝关节主动运动的背伸屈及足趾主动背伸屈运动的活动范围。下肢肌肉训练可以抑制下肢肌肉的萎缩、增加肌肉的力量。通过对下肢关节、韧带、肌肉的训练，可以增加下肢的运动控制能力，促进下肢正确的选择性运动，使站立平衡恢复，为正确行走打下良好的基础。1、直腿抬高（1）动作过程：仰卧位，两手自然放于身体两侧，两腿伸直，一腿伸直抬起。（2）动作要点：两腿要伸直，抬腿时要尽量向上抬高，膝关节保持伸展，有的患儿上抬腿有困难，治疗师可协助其腿的上抬运动。2、直腿后抬高（1）动作过程：俯卧位，双手自然放于身体两侧，两腿伸直，一腿用力向后抬起。（2）动作要求：患腿要尽量上抬，如果患儿自己不能抬起的，治疗师要引导患儿做向后抬起的动作。3、直腿侧抬高（1）动作过程： 侧卧，两腿伸直，一腿侧举向上抬高，另一腿不离地。（2）动作要求： 腿要向上伸直，治疗师可帮患儿将腿抬到关节的最大活动范围。4、正压腿（1）动作过程： 坐位，双腿向前伸直，脚尖勾起，双手向前伸直 ，身体向前倾压。（2）动作要求：两膝伸展，脚尖勾起，双手抓住脚尖，身体尽力向前倾压，治疗师可以在背后给予适当的推力。5、侧压腿（1）动作过程：坐位，双腿向外伸展，脚尖勾起，双手向前侧方沿腿的方向伸直，摸到足尖后放开。（2）动作要求：双膝伸直，脚尖勾起，抬头。治疗师可以在后面施加适当推力。6、开跨坐（1）动作过程：坐位，两脚掌相对，屈膝，髋关节外旋，双手放于身前，上身向前倾压，双膝尽量贴近地面。（2）动作要求：足尽量往内收，上身挺直，用力向前压，两膝尽量贴近地面。7、跪撑（1）动作过程：单膝跪撑（双手可协助），另一腿伸直（脚趾屈）向后上方摆动。（2）动作要求：躯干与水平面平行，头向上抬，支撑腿成90°上抬腿伸直成水平。8、蹲马步（1）双脚开立，与肩同宽，膝部缓慢往下屈，重心落于双腿中间，双手叉腰，腰挺直，抬头挺胸，眼平视前方。（2）动作要求：双腿开得不要太大，重心要落于双腿之间，抬头挺胸。9、屈膝抬腿（1）站立位，双手叉腰，先用一腿屈膝尽量上抬起，维持5秒钟，两腿交替进行。（2）动作要求：上身挺直，支撑腿膝关节伸展，另一腿上抬90°以上，开始时速度稍缓慢，熟练后稍加快速度。10、弓步正压腿（1）动作过程：站立位，双手叉腰，上身挺直，两腿成弓步，两脚尖向前方，前膝弯屈，另膝伸直。（2）动作要求：前膝弯曲，脚尖向前，后膝伸直，脚尖向前，上身挺直，颜面向前方。11、腿后伸（1）动作过程：站立位，双手扶杠，一腿后伸一腿直立，反复后伸。（2）动作要求：后伸腿时，膝要保持伸直，身体保持正直，不能翻转。12、俯卧屈腿（1）动作过程：俯卧位，膝关节屈曲。（2）动作要求：屈曲过程中，小腿注意摆正，保持在矢状面上运动。13、坐位屈伸腿（1）动作过程：取坐位，大腿从屈曲位到伸直位。（2）动作要求：动作过程中，上肢尽量不扶物，不借助躯干摆动来带动大腿伸直。14、仰卧屈髋屈膝（1）动作过程：取仰卧位，屈膝屈髋。（2）动作要求：膝关节角度尽量保持90度，运动面与地面保持垂直。15、坐位屈踝（1）动作过程：取坐位，双手抱膝，双足背屈。（2）动作要求：尽量屈足，如力量不足可以先屈脚拇趾。四、平衡及协调能力的训练方法平衡是指人体所处的一种稳定状态以及不论处在何种位置，当运动或受到外力作用时，能自动地调整并维持姿势的能力。协调是指平滑、准确、有控制的运动能力，例如使用适当的肌力、速度、节奏、准确的方向和距离。平衡与协调之间存在着密切的关系。在日常训练中的平衡训练方法可分为：（1）静态平衡训练是指使身体或身体某一部位保持稳定状态，它需要肌肉的等长收缩（静力性运动），可与姿势训练相结合，常与挤压技术结合应用。（2）动态平衡训练是指需要不断的调整姿势并维持新的平衡的训练，需要肌肉的等张收缩。本指导手册为了便于使用，根据训练时的姿势及使用辅助器械的情况，将平衡训练的方法暂时分为三种类型：（1）跪位平衡训练方法（2）立位平衡训练方法（3）器械上平衡练习法（一）、跪位平衡训练方法患儿取跪立位，治疗师站在患儿身后，用膝帮助患儿伸髋，由于膝屈曲时伸髋是选择性运动，所以在这种体位伸髋对一些患儿相当困难，即患儿不能用全伸协同运动模式，迫使整个腿呈全屈模式。利用本法促通髋的完全伸展。在跪位或单腿跪位活动时，要求患儿的手臂不能叉握在一起，但可以自由抬起，以鼓励正常的平衡反应。患臂的位置也提示出所给帮助是否足够，以及患儿是否正在费力地运动。1、双腿跪（1）动作过程：双膝跪地，双手自然平举，腰前挺，伸髋。（2）动作要求：注意伸髋，重心落在中心，有的患儿伸髋有困难，治疗师可用膝帮助或用双手协助骨盆做侧向运动。2、单腿跪（1）动作过程：在完成双腿跪动作的前提下，再抬起单腿，双手自然平举，协助平衡。（2）动作要求：治疗师继续帮助患儿伸髋及平衡，如果患儿的平衡有所改善，可以让患儿逐渐向内踏或踏过中线，再返回踏向外侧。（二）、立位平衡训练方法跪位的平衡练习的目的就是要让患儿能站立，站立则要有更高的平衡能力来维持。本练习通过站立位躯干姿势改变来刺激各肌肉的肌张力，从而更好地维持平衡。1、后倾（1）动作过程：双脚间距与肩同宽，双手叉腰，伸髋。（2）动作要求：要让患儿学会在姿势改变的情况下控制身体平衡。完成此动作的速度要缓慢，要让重心慢慢后移。2、前倾（1）动作过程：患儿由站立位变为直腿曲髋，双手稍平举来维持平衡。（2）动作要求：注意抬头，许多患儿在躯干前屈的时候，习惯低头，不利于控制平衡。3、侧倾（1）动作过程：由站立位变为一条腿外展，身体侧倾并踩在木块上，双手平举协调平衡。（2）动作要点：腿在外展的过程要缓慢，让另一条腿充分负重。4、足跟立（1）动作过程：双足尖抬起，髋稍屈，腿伸直，双手可插腰，也可平举。（2）动作要点：要求患儿尽量站稳，站不稳的可稍移动，但足尖不能落地。5、足尖立（1）动作过程：双足跟抬起，双腿伸直，双手平举。（2）动作要求：腿绷直，用力抬起，尽量不移动，控制住。6、一字步（1）运动过程：患儿的双脚站成一字，后脚尖贴着前脚跟，双手自然平举。（2）动作要求：有的患儿协调性不够好，可令其先扶物把脚方好，待稳定后再把手松开。7、平衡木上一字步（1）动作过程： 平衡木练习是一字步的提高练习，动作与一字步相同。（2）动作要求：在练习此动作之前，患儿一定要对一字步有了很好的完成并有相当的自信方可进行。（三）、器械上平衡训练方法跷跷板或平衡木上的站立练习，能帮助患儿正确的运用运动觉、位置觉及视觉。患儿通过感受跷跷板的运动来学习正确的重心转移，提高控制能力。在跷跷板上将重心左、右、前、后转移对患儿来说是困难的事，故在此活动前，患儿必须在平地上有正确的重心移动，并有很好的自信。1、重心左右移（1）动作过程：患儿首先两腿分开站立在跷跷板两边，学习向两侧倾斜该板。（2）动作要求：治疗师帮助患儿站直，将体重平均分配到两下肢。同时让患儿不断做姿势调整，促进患儿利用骨盆转移重心。2、前后转移（1）动作过程：治疗师帮助患儿站立在跷跷板上，先将功能较差的腿放在前边，双脚前后平行，骨盆对称向前。（2）动作要求：治疗师用一只手放在患儿的胸骨上，另一只手从后引导患儿的骨盆，使支持腿适当地伸髋。五、家庭语言训练家庭是脑瘫小儿学习的自然教育环境．父母与患儿相处时间最长,接触最密切,亦是最早的启蒙教师。家教,使全家人有更多机会参与训练过程,不仅可以一对一的个别化教学,而且不受时间与空间的限制,尤其是关键性的学前阶段,若能及早给予各种基本训练,往往达到事半功倍的效果。家教中注意以下几点：（1）保持正确姿势当患儿有了较好的躯干控制能力与进食能力时,可以开始语言训练。训练中要保持患儿眼睛的高度来与其交谈。如果从过高位置对着患儿讲话,会使其全身过度伸展,不利于发音。（2）增加说话和活动的量父母不要因为和患儿讲话得不到回答而丧失信心。不管患儿懂或不按懂。家庭成员都要利用各种机会去跟患儿说话。做游戏时与患儿一起进行呼吸训练,发声训练,寓教于乐,以引起患儿训练的兴趣。（3）鼓励患儿发声当患儿发声时,要立刻与其对话和答应。即使还说不成句,也应点头示意,反复教他,启发他想要表达的话语。要多表扬或夸奖,避免过多的批评和指责,让患儿树立学说话的信心。利用患儿的各种要求和欲望,鼓励其发声的积极性。（4）教育要持之以恒语言的矫治和训练是长期而艰苦的,家长要有极大的耐心和毅力,教育要持之以恒,这样才能有收获,才能使语言障碍的脑瘫儿获得良好的语言基础。六、穿脱衣服的训练孩子从一出生起；就由家长帮着穿脱衣服及换尿布，一岁时，会开始配合别人帮他穿脱衣服。如：知道把手伸到袖子里穿脱裤子时，把腿蜷起来等，长到一岁半时，可以自己摘帽子，穿无鞋带的鞋，脱裤子等，穿裤子仍需别人少量帮助，三岁时，虽能穿脱所有衣服，但分不清衣服的前后，左右，并经常把腿穿进一只裤腿里等。随着年龄的不断增大，孩子穿脱衣服的能力也逐渐提高，系扣子、鞋带等之类较复杂、精细的动作，在6岁时已能完全掌握了。正常孩子穿脱衣服动作的发育能力如上所述，那么，对于不同年龄的脑瘫患儿，我们将如何帮助及诱导其穿脱衣服呢?当我们给正常孩子穿脱衣服时，孩子经常是仰卧位，而对于脑瘫患儿来说，这种体位，处理不当容易加剧全身性僵直反应，给家长带来极大困难。所以，在日常生活较常选用的：一是俯卧位，可让患儿趴在床上或家长双腿上，患儿的双腿分开，膝关节屈曲，家长用手抓住患儿患侧（即相对严重一侧）的肘关节附近部位慢慢地把患儿手臂拉直。注意：家长千万不可拉患儿的手，否则会诱发并加剧上肢屈肌肌张力的增高。当患儿手臂被拉直后，家长再慢慢地把衣服袖子套在患儿手臂上。之后，再穿另一侧，穿脱裤子时，患儿的双腿应屈曲；脚尖转向外侧，穿完一侧，再穿另一侧，这样可抑制双下肢伸肌肌张力的增高。除了选择俯卧位，家长还可选用仰卧位来帮助患儿穿脱衣服，方法同上，只是值得注意的是：在给患儿从一侧翻向另—一侧时，注意双腿应呈屈曲状，否则会引起全身性伸肌肌张力的升高。（一）诱导脑瘫患儿穿脱衣服：在家长训练患儿穿脱衣服之前，首先应加强患儿对自身肢体、衬衣、外套、裤子、鞋、袜等基本认识的训练，其次，再帮助患儿选择一最容易穿脱衣服的体位，也就是说：最能缓解痉挛，最易自我控制四肢的体位，最后，慢慢地由最容易的体位，发展到最实用的体位上去。下面，将介绍几种常用的诱导患儿穿脱衣服的方法：（1）床上穿脱衣服的训练：患儿呈仰卧位，双腿屈曲并分开，把功能较差的一侧手臂伸直。然后，用另一只手慢慢地把衣服拉至肩膀，身体转向对侧（双腿呈屈曲位）呈侧卧位。用功能较好的手把衣服的其余部分从头或颈下拽出至胸前，再把身体转向另一侧，把剩下的那只手臂穿入袖中。 穿脱裤子时，患儿可以呈仰卧位或侧卧位，只是在穿脱裤子时，一只手需抓住床沿或床头以抑制手的摇摆动作出现。裤腿也应先穿较差的一侧，再穿较好的一侧；等两侧裤腿穿好之后，双腿屈曲，用力抬高臀部，用一只手抓住床沿，另一只手把裤子提上。穿脱袜子与穿脱裤子的动作近似，在这里就不做详细解释了。（2）坐着（或站着）穿脱衣服的训练：患儿呈坐位，一只手抓住木棒或床栏以抑制手的摇摆动作出现，另一只手把衣服套在头上，然后把手伸入袖中，接着，双手交换，再把另一只手穿入衣袖。穿脱裤子时，应用一只手抓住眼前木棒、床栏或椅子边沿，用另一只手把裤腿套在腿上，拉至膝关节以上，然后，双手交换，把另一裤腿穿上。之后，身体略微向前倾，用一只手或双手同时把裤子提上。脱衣服的动作顺序与穿时正好相反，这里就不做详细说明。总之，无论每次花多长时间，家长也应多鼓励患儿自我穿脱衣服，练习次数多了，他也就能逐步掌握技巧了。（二）衣服的式样及质地：脑瘫患儿穿的衣服应裁剪得肥大、宽松一些，便于他进行自我穿脱衣服的训练。衣服的质地，尽量选择一些手感舒适、柔软、无刺激的布料，以免通过对患儿皮肤的刺激，导致痉挛、手足徐动等现象的出现。七、站立及步行训练对于每一位脑瘫患儿的家长来说，都希望自己的孩子能象正常孩子一样站起、行走、玩耍，而对于脑瘫患儿本身来讲，站立及步行是一较复杂，较困难的活动。因为，患儿不仅要学会如何控制自己的头、颈、躯干及四肢，而且，要掌握如何维持身体的平衡（包括在坐、跪、立、走等姿势下）及躯干与四肢，上肢与下肢和双下肢协调的能力。（1）正常的立位姿势测量方式：用一铅锤或重物系上一根细绳做一垂直地面的垂线，然后，让被测试者站在绳子的一侧或前面。侧方观察：垂线由外耳道→颈椎椎骨体→肩关节→体干前后侧正中→股骨大转子（或髋关节中心略偏后侧）→膝关节中心略偏前侧→紧贴足外踝前部。后方观察：垂线由头正中→脊柱→双下肢正中位（注：从头到脚，垂线两侧的身体部位与垂线两侧的身体部位与垂线间的距离应相互对称）（2）常见的几种脑瘫患儿的站立姿势头前屈，背呈弓形或腰部生理弯曲加剧，髋、膝关节呈屈曲位；足外翻、尖足或足背屈超过90度，双侧上肢呈屈曲位或处于正常状态。头探前，背呈方形，膝关节呈过伸展位或髋关节屈曲内旋，足外翻。患儿只是一侧肢体受影响，上肢肩关节内收、内旋，肘关节屈曲；手指呈握拳或半握拳位，髋关节屈曲、内旋、膝关节呈屈曲或过伸展位，足内翻、底屈。（3）跪立平衡及负重训练：与站立位相比，跪位似乎像是把患儿的腿减短一半似的，若脑瘫患儿连跪位平衡都维持不好，那么，日后的站立及行走就可想而知了。跪位平衡开始训练时，可让患儿用双手握住床栏或椅子背、桌上固定棒等，家长把双手放在患儿骨盆两侧，以帮助患儿控制骨盆保持充分伸展的位置。之后，家长要不断诱导患儿学会自我控制好骨盆的位置，直到患儿双手也能不需扶持，自由自在地玩耍眼前的玩具为止。（4）站立训练① 被动站立训练：对于那些痉挛型或其它类型脑瘫患儿来说，被动站立，不仅降低肌张力，预防骨质疏松，而且，能给患儿双足一正确的负重感觉。同时，也可避免一些像足内翻、外翻等的现象出现。方法：利用斜板、站立柜或固定膝关节文具等把患儿双脚分开后，将脚尖对正前方，摆放于地面固定好，让患儿在这种体位下，每日持续站15—20分钟左右。② 主动站立训练（5）单脚站立训练当患儿主动站立位可基本维持后，我们就可逐步着手开始患儿单脚站立的训练，这也是立位动态平衡训练的开始。方法1：徒手方法，也就是说，不利用任何辅助器具，只靠家长双手来诱导患儿身体重心的移动。A．横向移动：家长双手放于患儿骨盆两侧，当身体重心移向一侧时，家长用放在该侧的手通过骨盆向下肢施加一个向下的压力。而另一只手通过上提患儿的骨盆来诱导患儿放松该侧下肢，把身体重心移向对侧。B．纵向移动：患儿呈一脚前一脚后的姿势站立身体重心移向前脚时，家长把一只手放在该侧的臀部，给患儿一向前的推力，另一只手放在患儿对侧肩膀，以确保体干也随之前移。反之，当患儿身体重心向后移时，家长的双手由推力变为向后拉。方法2：也可让患儿站于自制的平衡板上，家长用双手扶着患儿骨盆两侧，一则可保护患儿以免摔倒，二则可通过对骨盆的推拉动作，来诱导患儿学会如何把身体的重心从左移到右，从前移到后。方法3：也可让患儿站在家中的地秤上，让双脚踩在上面，然后，身体重心慢慢地由一侧移向另一侧。通过地秤，我们可从量上看出患儿单脚负重能力的大小。（6）单脚移动的训练方法方法1：徒手方法，家长让患儿手扶一张椅子站定后，让患儿把身体重心移到一侧，家长把一只手放在患儿膝关节前部，另一只手放于同侧膝关节周围，然后，让患儿屈膝上抬，脚尖勾起，然后再慢慢伸直脚，足跟先着地。这样，反复地由前向后，再由后向前地练习，直到患儿能自我掌握这一动作。方法2：让患儿双手扶床栏站立后，把身体重心移向另一侧，另一只脚可踩一小木车、旱冰鞋或球、木棒之类可滚动的物体。然后，让患儿把脚向前向后摆动。方法3：让患儿扶床栏，一只脚负重，另一只脚迈上，迈下小木凳之类有一定高度的物体。物体的高度，可根据患儿能力的提高，而不断增高。（7）几种常见的辅助脑瘫患儿行走的方法① 如果患儿的站立姿势如图6—114所示，那么，在步行时，家长需站在患儿前方，用双手牵住他的双手(注意保持患儿双肘关节伸直)辅助他慢慢地把双脚放平后再走。若患儿已有了一定的的行走能力，我们也可以让他双手借助一手推车椅子等较稳固的物件行走。扶手的高度应以患儿体干略微前倾，双肘伸直为准。② 若患儿站立姿式呈膝关节过伸展位，家长辅助患儿行走的方法与上述方法类似，只是家长双手借助或其它物件扶手的高度应略微低一些，以便患儿在行走时，髋关节、膝关节能维持一较小的屈曲位。③ 对于那些属于偏瘫型的脑瘫患儿来说，如果他的患侧肌张力较高，在行走时，家长可以用手牵住他的患手，那么，一方面可被动地使他患侧上肢得到充分伸展，另一方面也避免了在行走中，患侧上肢肌张力的增高。反之，患侧肌张力较低或接近正常时，我们牵拉患儿的健手行走时要比牵拉患手行走有益行多。因为，患儿的患侧在行走中，可逐步学会一正常的行走姿态。如：在迈步时，体于的旋转，向前摆动手臂等。八、心理护理（1）与患儿建立良好的护患关系，定专人进行护理，只有互相信任和尊重，患儿才能真实而详细地反映自己存在的心理问题，积极配合治疗，提高治疗效果。（2）护理人员可采用交谈、问答及特定、有效的量表或问卷，对患儿及其亲属进行心理测试，以了解患儿及其亲属的心理、行为问题所在，根据患儿存在的心理问题采取相应的护理措施。（3）护士应经常巡视病房，多与患儿交流沟通，鼓励患儿多与他人交往，不要理会社会上对脑瘫患者的误解及歧视，消除恐惧心理，锻炼社交能力，教育患儿通过锻炼照样可以自食其力，长大后要做一个身残志坚的人。（4）指导家长帮助患儿克服依赖心理，不要什么事都替患儿去做，能自己做的尽量让患儿自己去做，培养其独立意识，使其生活能够自理，减轻家长负担。（5）与患儿交流要耐心、细心、语调轻柔、语速放慢、使用简单明确的语言及耐心、充分地倾听，尽量解答患儿提出的问题。（6）多安慰和鼓励患儿，少批评，患儿有了某些进步，护士要及时给予表扬和鼓励。（7）协助家长正确地教育和引导患儿，尽量克服心理障碍，使患儿的身心都向健康的方向发展。（8）指导家长多与患儿交流、沟通，告诉家长脑瘫患儿的康复是一个长期乃至终生的过程，光靠训练人员的训练是远远不够的，家长的帮助在脑瘫患儿的康复中起了非常重要的作用，特别是认知功能差的患儿一定要指导家长配合训练人员在业余时间对患儿进行教育和训练，这样才能起到事半功倍的效果。